مشخصات فردی و قطر هاله (دایره رنگی و تیره اطراف نوک پستان) را وارد نمایید.
برای نوشتن اعداد از فونت انگلیسی استفاده شود.

۱. نام و نام خانوادگی *

۲. شماره همراه * برای اطلاع‌رسانی آماده‌شدن نامه پذیرش

۳. سن (فونت انگلیسی بر حسب سال) *

۴. قد (فونت انگلیسی برحسب سانتی‌متر) *

۵. وزن (فونت انگلیسی بر حسب کیلوگرم) *

شاخص توده بدنی شما ( BMI ): 25.9 اضافه وزن خفیف

۶. قطر هاله راست ( میلیمتر)

قطر هاله مردانه طبیعی بین ۲۰ تا ۳۰ میلیمتر است.

۷. قطر هاله چپ ( میلیمتر)

لطفا قطر واقعی هر طرف را بدقت وارد کنید.

پاسخ های دقیق شما در تشخیص نوع ژنیکوماستی، علت و درمان به پزشک کمک شایانی می‌کند.

۱. سابقه بیماری زمینه‌ای:

ندارم دارم 👈

۲. سابقه مصرف دارو، هورمون و مکمل‌:

ندارم دارم 👈

۳. سابقه مصرف الکل و مواد مخدر:

ندارم دارم 👈

۴. سابقه ابتلای فامیلی (کدام یک از بستگان شما مبتلا به ژنیکوماستی هستند؟)

پدر برادر عمو دایی پدربزرگ هیچکدام

۵. آیا رژیم و ورزش اثر محسوسی در کاهش اندازه سینه شما داشته است؟

بله، اندازه سینه ها کوچکتر شد خیر، اندازه سینه ها تغییری نکرد.

۶. آیا قبلاً سابقه عمل جراحی ژنیکوماستی در سینه داشته‌اید؟

خیر بله

مجهز به سیستم Drag & Drop (کشیدن و رها کردن فایل). حجم هر فایل حداکثر ۱۰۰ کیلوبایت می‌باشد.

۱. ارسال عکس‌ (از وضعیت فعلی سینه‌ها یک عکس از روبرو و دو تا عکس نیمرخ بدون چهره ارسال بفرمایید که ترجیحا سلفی نباشند.) *

فرمتهای مجاز: JPG, PNG (حداکثر ۱۰۰ کیلوبایت)

۲. ارسال گزارش آزمایش خون یا سونوگرافی (در صورت وجود):

فرمتهای مجاز: PDF, JPG, PNG (حداکثر ۱۰۰ کیلوبایت)

۳. گزارش آسیب‌شناسی / پاتولوژی (اگر قبلا عمل ژنیکوماستی انجام داده اید):

🔒 اطلاعات پزشکی و عکس‌های ارسالی با پروتکل امن SSL کدگذاری شده و تنها توسط پزشک جراح معالج رویت خواهد شد.

پرسشنامه ژنیکوماستی

اطلاعات شما با موفقیت ثبت شد